Évaluation des lacunes et des opportunités dans les directives ECT, rTMS et DBS

La réunion annuelle de l’APA 2022 met en évidence les dernières directives pour ces traitements, ainsi que des recommandations de mises à jour et d’améliorations.

RAPPORTEUR DE CONFÉRENCE

«Nous avons des directives cliniques pour le traitement de certains troubles et nous avons des directives cliniques qui motivent la façon dont nous utilisons certains traitements. Mais, pour les traitements nouveaux et émergents, nous n’avons souvent pas de lignes directrices sur la meilleure façon de les utiliser, qui recommander pour une intervention particulière et qui ne pas recommander », a déclaré Eric Achtyes, MD, MS, lors d’une présentation à l’Association réunion annuelle American Psychiatry (APA) de 2022.

La présentation, présidée par Achtyes, psychiatre et chercheur à l’Université de l’État du Michigan avec des rendez-vous à Pine Rest Christian Mental Health Services, Cherry Street Health Services et Network180, s’est concentrée sur l’évaluation des lacunes et des opportunités actuelles dans les lignes directrices pour la thérapie électroconvulsive (ECT), répétitive la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) et la stimulation cérébrale profonde (DBS).

CTE

Selon Georgios Petrides, MD, associé professeur à la Donald and Barbara Zucker School of Medicine à Hofstra/Northwell. “Ces lois ne sont pas basées sur des directives médicales, elles sont principalement basées sur la politique”, a déclaré Petrides. “De puissants groupes anti-psychiatriques ciblent l’ECT ​​à travers le pays.” Aujourd’hui, 44 États aux États-Unis ont des réglementations spécifiques à l’ECT, 21 États ont des réglementations spécifiques à l’ECT ​​chez les mineurs et 9 États exigent la déclaration de l’ECT.

Petrides a expliqué qu’en 1975, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a attribué à l’ECT ​​une classification de classe III, pour “efficacité et risque inconnus”, avec des indications claires pour son utilisation dans le traitement de la dépression unipolaire et bipolaire, de la schizophrénie, de la manie bipolaire et dépression mixte. états, trouble schizo-affectif, trouble schizophréniforme et catatonie. Bien que l’objectif initial de la FDA était de réévaluer l’ECT ​​et de le reclasser en classe II (“efficacité connue”), la réévaluation n’a eu lieu qu’en 2018. En réponse à certains scandales dans les années 2000, la FDA a reclassé l’ECT ​​en classe II en 2018, mais seulement pour le traitement des épisodes dépressifs sévères et de la catatonie.

“Cela signifie que, selon la FDA, il existe des preuves d’efficacité, mais uniquement pour la dépression et la catatonie”, a déclaré Petrides. “La raison de ces restrictions est le manque d’essais en double aveugle contrôlés par placebo dans les autres diagnostics. La littérature scientifique et l’expérience clinique mondiale de plus de 80 ans ont été complètement ignorées.

Les ramifications de ces restrictions sont que le traitement restera hors indication pour un nombre important de patients, et il est nécessaire d’obtenir une exemption pour les dispositifs expérimentaux pour la recherche sur des diagnostics autres que la dépression et la catatonie. Cependant, ces restrictions ont également attiré l’attention sur les processus de consentement éclairé, la documentation et la création de bases de données, offrant des possibilités de réduire/éliminer la stigmatisation associée à l’ECT ; mener des recherches sur l’efficacité et les résultats des troubles considérés comme « non prouvés » ; et créer des bases de données complètes.

SMTr

Les directives consensuelles les plus récentes pour la SMTr ont été élaborées par le groupe de travail du Conseil sur la recherche de l’APA et le groupe de travail sur la SMTr du Réseau national des centres de dépression (NNDC) en 2018, selon Tracy Barbour, MD.

“Ces lignes directrices étaient basées sur la littérature publiée entre 1990 et 2016. Étant donné que la SMT est un domaine en évolution rapide et que nous avons beaucoup de recherches dans ce domaine, ces lignes directrices devront probablement être mises à jour”, a déclaré Barbour, qui est directeur médical du Hospital General of Massachusetts, instructeur à la Harvard Medical School et directeur du programme de bourses en neuropsychiatrie interventionnelle et en neuromodulation. Ces directives se concentrent sur la SMTr en tant que traitement pour les patients atteints de trouble dépressif majeur (TDM), y compris les patients résistants aux médicaments et ceux qui souffrent d’une anxiété comorbide importante. “Les patients souffrant de troubles psychotiques comorbides importants ou d’idées suicidaires aiguës devraient envisager d’autres traitements antidépresseurs à l’efficacité établie, tels que l’ECT”, a déclaré Barbour.

Barbour a discuté des recommandations des lignes directrices consensuelles de 2018 concernant l’emplacement et la fréquence, le positionnement de la bobine, le pouls, la détermination du seuil moteur, la planification du traitement et le nombre de séances, et a comparé les recommandations pour chaque domaine avec les derniers résultats de recherche. En ce qui concerne l’emplacement et la fréquence, par exemple, la plupart des preuves prennent en charge la stimulation à haute fréquence (10 Hz) dans le DLPFC gauche ; cependant, il existe également des preuves que l’utilisation de la bobine H1 est efficace pour la stimulation bilatérale du PFC, et que la stimulation à basse fréquence du DLPFC droit est également sûre et efficace pour les patients à risque de convulsions ou qui ne tolèrent/répondent pas aux hautes fréquences. -stimulation de fréquence. la fréquence a arrêté la stimulation DLPFC. Des études plus récentes ont montré que la stimulation par rafale thêta (iTBS) peut être appliquée pendant une période plus courte, permettre plus de séances par jour et avoir des effets physiologiques et cognitifs plus durables par rapport aux alternatives à haute fréquence.

Dans 1 étude, “le protocole approuvé par la FDA a pris 27 minutes, par rapport à l’iTBS, qui n’a pris que 3 minutes”, a déclaré Barbour. “Je pense que les directives mises à jour commenteraient certainement l’iTBS.” Et, par rapport à un nouveau type de rTMS appelé Stanford Neuromodulation Therapy (SNT), le protocole iTBS approuvé par la FDA implique 1 session par jour pendant 36 jours à 600 impulsions iTBS par session, par rapport au protocole SNT de 10 sessions par jour, avec Intervalles entre les sessions de 50 minutes pendant 5 jours, à 1800 impulsions iTBS par session. “Si les patients peuvent s’améliorer aussi rapidement et que vous avez l’efficacité”, a déclaré Barbour, “je pense que c’est quelque chose qui doit être enthousiasmé.”

DBS

Étant donné que le DBS n’est pas encore approuvé par la FDA, il reste un traitement largement expérimental et hors AMM, et il n’y a pas de directives officielles pour son utilisation, selon Alik Widge, MD, PhD, professeur adjoint au Département de psychiatrie de l’Université. Université du Minnesota. Cependant, certaines recherches ont suggéré son efficacité pour traiter la dépression. “Les données ouvertes ont montré une perte moyenne de 50% du fardeau des symptômes dépressifs, puis une rétention, en 2009”, a déclaré Widge. « Alors, pourquoi le DBS n’est-il pas encore approuvé par la FDA et n’est-il pas disponible dans un centre médical universitaire près de chez vous ? Parce que cela nous a coûté cher pour y parvenir grâce à des essais cliniques randomisés. Widge a expliqué que parce que la dépression est hétérogène, et doublement chez les patients résistants au traitement, cela rend difficile la réussite des essais contrôlés randomisés nécessaires à l’approbation de la FDA.

Parce qu’il existe des essais cliniques récents et en cours prometteurs sur l’efficacité du DBS, Widge a recommandé aux médecins de connecter leurs patients qui pourraient être de bons candidats avec des essais cliniques afin que ces patients puissent recevoir des soins avancés tout en aidant à développer les données nécessaires à l’approbation de la FDA. Un bon candidat a généralement au moins 30 ans ; avez eu plusieurs épisodes dépressifs bipolaires ou unilatéraux graves/invalidants ; a répondu au traitement lors d’épisodes précédents, mais connaît des rechutes constantes/plus rapides ; résiste aux thérapies fondées sur des données probantes et conformes aux lignes directrices ; et est capable de supporter le fardeau de participer à un essai clinique. Widge a également formulé des recommandations sur la façon d’impliquer ces patients, quand et comment évaluer les essais et leurs investigateurs, et comment avertir les patients du fardeau de l’étude.

Widge a souligné que la gestion des patients DBS ne serait pas un fardeau supplémentaire pour les cliniciens, car l’appareil ne cause aucune déficience cognitive ni n’empêche aucun médicament spécifique et est stable pendant des années une fois programmé. “Un patient sous neurostimulateur est comme n’importe quelle autre personne qui vient dans votre bureau pour un contrôle régulier, sauf que maintenant, il a tendance à mieux répondre aux autres interventions”, a déclaré Widge.

pensées finales

Achtyes a clôturé la présentation en discutant de certaines enquêtes nationales qui mesurent les perceptions et les opinions de ces modalités de traitement et les considérations éthiques les plus importantes qui s’y rapportent. Parmi les 505 psychiatres participants qui ont référé ou administré ces interventions à des patients au cours des 5 dernières années, les 3 considérations éthiques les plus importantes dans l’élaboration de lignes directrices de pratique pour ces traitements étaient (1) fournir des preuves de l’innocuité et de l’efficacité des interventions (près de 50 % ); (2) sélectionner les patients qui seraient de bons candidats pour les interventions (20 %) ; et (3) disposer d’un système d’accréditation standard pour assurer et améliorer la qualité de l’administration des interventions (environ 12%).

La présentation était animée par Laura Y. Cabrera, PhD, professeure agrégée de sciences mécaniques et d’ingénierie et de philosophie, et titulaire de la chaire de carrière Dorothy Foehr Huck et J. Lloyd Huck en neuroéthique à la Penn State University.

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