le dilemme de savoir quand traiter

Alors que le nombre de patients âgés de 80, 90 et même de 100 ans se présentant pour une éventuelle chirurgie micrographique de Mohs augmente, les chirurgiens doivent décider quand les risques du traitement peuvent l’emporter sur les avantages.

Dans l’une des deux présentations à la réunion annuelle de l’American College of Mohs Surgery (ACMS) qui a abordé cette question, Howard W. Rogers, MD, de Advanced Dermatology à Norwich, Connecticut, a déclaré que le nœud du problème est la préoccupation de ne pas saper. Il a noté que l’accès réduit aux soins dermatologiques pendant la pandémie a fourni une dure leçon sur les risques de retarder le traitement dans tous les groupes d’âge. “Tous les chirurgiens de Mohs ont vu les conséquences d’un traitement retardé en raison de la pandémie avec des cancers énormes, destructeurs et parfois mortels qui sont arrivés au bureau l’année dernière”, a-t-il déclaré. Actualités médicales Medscape.

“Les retards de traitement liés à la pandémie ont entraîné une augmentation de la souffrance et de la morbidité pour d’innombrables patients atteints de cancer de la peau à travers les États-Unis”, a-t-il déclaré. “En général, ne pas traiter le cancer de la peau et espérer qu’il ne se développe pas ou avoir des retards importants dans le traitement est une recette pour des résultats désastreux.”
Cela dit, la surveillance active peut être appropriée “pour certains petits cancers qui ont tendance à se développer lentement chez les personnes âgées”, a ajouté Rogers, le nouveau président de l’ACMS. Les situations clés où les avantages de la surveillance active peuvent l’emporter sur les risques de la chirurgie comprennent les petits cancers à croissance lente où la fragilité est un problème.

La fragilité a été assimilée à une fonctionnalité compromise, ce qui peut augmenter le risque de diverses complications, y compris la cicatrisation prolongée des plaies et les complications secondaires de l’immobilité. Le bilan que ces problèmes peuvent avoir sur la qualité de vie des patients peut être considérable, a déclaré Rogers.

Lors de l’évaluation des options de traitement pour les patients âgés, il a souligné qu’il fallait examiner attentivement si “le temps nécessaire pour bénéficier d’une procédure de Mohs est plus long que l’espérance de vie du patient”. De plus, la décision de ne pas traiter ne doit pas être le dernier mot. “Nous devons avoir un dialogue honnête sur les conséquences de ne pas traiter, mais une partie de cela devrait être que ce n’est pas parce que nous ne traitons pas aujourd’hui que nous ne pouvons pas traiter demain, si besoin est.”

Il convient de noter, a-t-il ajouté, que “plus de 100 000 patients subissent une intervention chirurgicale pour un carcinome basocellulaire (CBC) au cours de leur dernière année de vie”. Et ce nombre augmentera probablement de façon exponentielle si les projections démographiques se réalisent, étant donné que la population de personnes de 85 ans et plus devrait atteindre près de 18 millions en 2050, contre 5,8 millions en 2012, a déclaré Rogers.

Jusqu’à ce que davantage de recherches émergent sur la meilleure façon de traiter ce groupe d’âge, Rogers a noté que les experts recommandent que pour les patients plus âgés, “le traitement soit individualisé en tenant compte de la surveillance active du CBC primaire qui n’est pas dans la zone H, asymptomatique, moins de 1 cm, avec un traitement initié s’il y a une croissance ou des symptômes importants. En fin de compte, il a exhorté les chirurgiens à “être sensibles et à traiter nos patients comme nous-mêmes ou les membres de notre famille”.

Le cas échéant : Mohs est sans danger pour les personnes très âgées

Abordant la question dans une présentation distincte, Deborah MacFarlane, MD, professeur de dermatologie et de chirurgie de la tête et du cou au MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, a déclaré que pour les cancers de la peau nécessitant un traitement, les médecins ne doivent pas laisser entrer l’âge. le chemin de lui-même. le chemin de la chirurgie de Mohs.

Les preuves de son innocuité chez les personnes âgées remontent à un article de 1997 co-écrit par MacFarlane, décrivant la chirurgie de Mohs pour les CBC, les cancers épidermoïdes (CSC) et les mélanomes chez 115 patients âgés de 90 ans et plus (moyenne, 92,4 ans) qui avaient une moyenne de 1,9 conditions médicales comorbides, et prenaient une moyenne de 2,3 médicaments. “Dans l’ensemble, nous n’avons eu qu’une seule complication parmi les patients”, a-t-il déclaré.

Dans un article ultérieur, MacFarlane et ses collègues ont également découvert que l’âge au moment de la chirurgie de Mohs, même chez les patients plus âgés, n’était pas non plus lié à la survie, au stade du cancer ou au type de réparation. “Nous avons conclu que ce segment en croissance rapide de la population peut subir une opération de Mohs et ne devrait pas être relégué à un traitement moins efficace de peur que cela n’affecte sa survie”, a déclaré MacFarlane.

Il était d’accord avec la préoccupation concernant la fragilité, et donc la fonctionnalité, qui peut devoir être prise en compte lors de la prise de décision d’effectuer une chirurgie de Mohs. “Je pense que c’est quelque chose que nous faisons intuitivement de toute façon”, a-t-il ajouté. “Nous allons offrir Mohs à quelqu’un qui, selon nous, survivra et sera en relativement bonne santé”, a déclaré MacFarlane.

Ce point est illustré dans une nouvelle étude multicentrique portant sur 1181 patients de 22 sites américains, âgés de plus de 85 ans atteints d’un cancer de la peau autre que le mélanome et référés pour une chirurgie de Mohs. Dans l’étude publiée dans JAMA Dermatologie après la réunion de l’ACMS, les patients ayant subi une opération de Mohs étaient près de quatre fois plus susceptibles d’avoir un statut de haute performance (P < 0,001) et étaient également plus susceptibles d'avoir des tumeurs faciales (P < 0,001), par rapport à ceux qui ont subi une chirurgie alternative.

Les principales raisons invoquées par les chirurgiens pour choisir le traitement de Mohs comprenaient le souhait du patient d’être traité avec un taux de guérison élevé (66 %), un bon/excellent indice de performance du patient pour l’âge (57 %), et un risque élevé associé à la tumeur sur la base de l’histologie. (40%), a déclaré MacFarlane, l’un des auteurs.

Il a réitéré le point soulevé par Rogers selon lequel “c’est quelque chose auquel nous allons de plus en plus faire face”, notant que les personnes de 85 ans et plus représentent le segment de la population qui connaît la croissance la plus rapide. “J’ai plus de patients de plus de 100 ans que jamais auparavant”, a-t-il déclaré.

Néanmoins, sa propre expérience avec des patients âgés témoigne de la sécurité de la chirurgie de Mohs dans cette population : MacFarlane a rapporté un examen des dossiers de sa pratique de 171 patients âgés de 85 ans et plus entre mai 2016 et mai 2022, qui ont subi 414 procédures distinctes, sans une seule complication.

Partageant bon nombre des préoccupations de Rogers concernant l’utilisation de la prudence chez les patients à risque, MacFarlane a proposé des recommandations pour un traitement optimal des patients âgés recevant Mohs, y compris une manipulation douce des tissus et “en gardant l’affaiblissement au minimum”. Il a noté que les fermetures intermédiaires et les greffes de peau pleine épaisseur sont des fermetures idéales pour les personnes âgées, tandis que les lambeaux peuvent être réalisés sur une peau robuste sélectionnée. Il est également important d’impliquer les soignants dès le début, de parler et d’écouter les patients et de jouer de la musique de leur choix pendant le traitement, a-t-il déclaré.

Commentant la discussion, le co-modérateur Nahid Y. Vidal, MD, Département de dermatologie, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, a noté que l’augmentation de la population âgée s’accompagne d’une augmentation des cancers de la peau, en plus d’une immunosénescence accrue liée au développement d’infections, de maladies auto-immunes et de tumeurs malignes.

“Dans notre pratique académique, comme pour les deux intervenants de référence, nous voyons fréquemment des personnes âgées, et fréquemment des personnes très âgées”, a-t-il déclaré. Actualités médicales Medscape. “Pour moi, ce que je retiens, c’est de traiter l’ensemble du patient, pas seulement la tumeur”, en tenant compte des facteurs sociaux, du facteur de fragilité/agilité et des préférences, “et de faire preuve d’humanisme, tout en m’appuyant sur les preuves”, a-t-il déclaré. a dit. .

“Ne présumez pas que l’augmentation de l’âge se traduit par la morbidité, de moins bons résultats ou la futilité du traitement”, a-t-il ajouté. “Très probablement oui [a patient] ils ont atteint 90 ans avec seulement quelques médicaments et peu de problèmes médicaux, ils peuvent atteindre 100, alors pourquoi exposer le patient au risque de métastases et de décès d’un cancer de la peau traitable/curable, dans le cas du SCC , a-t-elle commenté.

“De même, pourquoi ne pas faire des traitements plus conservateurs comme ED&C ? [electrodesiccation and curettage] pour les cancers de la peau à très faible risque dans des sites à faible risque, comme le carcinome basocellulaire superficiel sur le tronc ? » En général, plutôt que d’essayer de déterminer combien de temps une personne super âgée vivra, Vidal a déclaré: “Il est préférable d’éduquer le patient, d’engager une discussion sur les objectifs des soins et de faire peu d’hypothèses.”

Rogers, MacFarlane et Vidal ne rapportent aucune divulgation.

Collège américain de chirurgie de Mohs 54la Réunion annuelle. Présenté le 12 mai 2022.

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