Le Dr Kibel discute de la biopsie de la prostate transpérinéale et guidée par TRUS

Heures d’urologie® célèbre son 50e anniversaire en 2022. Pour marquer l’occasion, nous mettons en lumière 50 des principales innovations et développements qui ont transformé le domaine de l’urologie au cours des 50 dernières années. Dans cet épisode, Adam S. Kibel, MD, discute du développement de la biopsie de la prostate guidée par échographie transrectale et de la façon dont la biopsie de la prostate a continué d’évoluer au fil des ans. Kibel est chef du service d’urologie et professeur d’urologie Elliott Carr Cutler à la Harvard Medical School de Boston, Massachusetts.

Donner un aperçu du développement de la biopsie transrectale de la prostate guidée par échographie.

Nous sommes tous bien conscients de l’impact de PSA [PSA] a eu dans le dépistage du cancer de la prostate. Ce qui est sous-estimé, c’est la façon dont la technique de biopsie a pivoté à peu près au même moment. Auparavant, une aiguille de gros calibre était utilisée pour identifier un nodule dans la prostate et ils prenaient cette biopsie transaxiale; c’est là que vous obtenez une sorte de noyau dans un noyau. Cela a causé beaucoup d’inconfort au patient et nous n’avions aucun moyen d’obtenir des images de l’endroit où se trouvait le cancer. Ensuite, l’échographie transrectale a été introduite et les gens ont commencé à réaliser qu’ils pouvaient identifier la prostate très facilement et, au moins au début, ils pensaient pouvoir identifier les lésions et biopsier ces lésions à l’aide d’une sonde transrectale. Il y a aussi une sensation minimale de douleur avec cette méthode.

Ce que les gens ont rapidement réalisé, c’est que l’échographie était très efficace pour identifier la prostate, mais pas nécessairement pour identifier les lésions à l’intérieur de la prostate. Le résultat final est que nous avions un outil où nous pouvions faire des biopsies de routine de la prostate, au bureau avec un minimum d’inconfort, et combiner cela avec le test PSA a radicalement changé notre capacité à diagnostiquer la maladie. Avant cela, nous n’avions aucun moyen réel d’identifier la prostate autre qu’en utilisant un doigt, et il était donc très difficile de guider avec précision une aiguille dans la prostate et d’obtenir le bon tissu pour identifier s’il s’agissait d’un cancer ou non. C’était révolutionnaire; c’est la seule façon de le décrire.

Qu’est-ce qui fait de la biopsie prostatique TRUS une innovation en urologie ?

Dans le passé, les urologues devaient effectuer un examen rectal, identifier où se trouvait un nodule, puis utiliser diverses techniques du doigt pour guider l’aiguille et effectuer une série de biopsies de la prostate. C’est faux. L’échographie n’est pas très efficace pour identifier les lésions de la prostate qui pourraient héberger un cancer, du moins dans les années 1980 et 1990, ce n’était pas le cas. Mais cela pourrait identifier où se trouvait la prostate, et cela pourrait vous donner une idée des différentes zones de la prostate, de sorte que vous pourriez cibler vos aiguilles pour atteindre la zone périphérique où se trouvaient réellement la grande majorité des tumeurs. Avant cela, nous n’avions vraiment aucun moyen de cibler la prostate, encore moins les lésions, c’était donc un grand pas en avant dans la mesure où nous disposions d’un moyen simple, reproductible et précis d’identifier l’anatomie de la prostate. . Nous pourrions alors insérer une aiguille dans des zones reproductibles de la prostate et déterminer si le patient avait un cancer.

Donner un aperçu de la biopsie transpérinéale.

Les biopsies transpérinéales existent depuis longtemps. Le problème initial était qu’il n’était pas possible d’identifier où se trouvait la prostate. Utiliser votre doigt pour guider l’aiguille était beaucoup plus facile que d’essayer de traverser la peau, où vous êtes loin de la prostate. Il y avait une utilisation accrue des biopsies guidées par résonance magnétique transpérinéale. Quand quelqu’un est dans un appareil d’IRM, la chose la plus simple est de planter l’aiguille dans la lésion à travers la peau, donc les gens sont devenus très à l’aise avec l’idée qu’ils pourraient aller de l’avant et identifier un cancer et mettre une aiguille dans la zone entre le rectum et les testicules. En même temps, il y avait un certain nombre de patients qui auraient un PSA très élevé et nous ne pouvions pas trouver de cancer. Il y avait beaucoup de gens qui ont adopté le concept de faire une biopsie de saturation, où ils mettaient des aiguilles dans la prostate tous les demi-centimètres à un centimètre tout au long de la prostate, donc vous échantillonniez essentiellement la glande entière, par opposition à échographie transrectale, où les réorienter latéralement vers la zone périphérique.

Le problème avec toutes ces approches, c’est qu’elles font mal. Il y a beaucoup de douleur et d’inconfort. Beaucoup de gens ne voulaient pas utiliser les approches transpérinéales de peur de causer de la douleur au patient. Ce qui a changé, ce sont 2 choses. Premièrement, il y avait une incidence plus élevée d’infections, principalement dues à des bactéries résistantes aux antibiotiques. De toute évidence, le rectum n’est pas aussi propre que la peau et est plus difficile à nettoyer. Il peut nettoyer la peau avant de faire une biopsie, mais il ne peut pas réellement nettoyer le rectum. La deuxième chose était l’appréciation, à l’aide de l’IRM, de la façon dont les lésions au sein de la prostate peuvent être identifiées et potentiellement ciblées. Ainsi, la nouvelle approche transpérinéale, qui évolue depuis 5 ans, consiste à utiliser une échographie transrectale pour identifier où se trouve la prostate, mais à placer l’aiguille par voie transpérinéale, similaire à ce que vous feriez avec une biopsie guidée par IRM ou un biopsie de saturation au bloc opératoire. Il s’agit de résoudre un problème sous-jacent que nous avions avec les biopsies guidées par échographie transrectale, à savoir le risque accru d’infection et l’utilisation de la technologie et une compréhension de l’anatomie qui a évolué avec le temps, en raison des biopsies IRM, des biopsies de saturation et des biopsies guidées par échographie transrectale. . pour nous permettre de faire un meilleur travail.

Pratiquez-vous actuellement des biopsies transpérinéales ?

Nous en faisons à la clinique. Vous devez utiliser beaucoup de médicaments locaux; c’est une partie beaucoup plus sensible du corps. Elle est associée à une légère diminution du risque d’infection. Mais il a d’autres effets secondaires, comme un risque accru de rétention. Vous devez donc équilibrer ces 2 choses lorsque vous faites la biopsie. En raison de l’inconfort, pour certains patients, la biopsie doit être réalisée au bloc opératoire ou sous sédation intraveineuse. De ce fait, nous évoluons vers ces approches transpérinéales. Mais en fait, je pense que l’approche transrectale est toujours utile chez le bon patient. Lorsque nous parlons aux patients, nous discutons des avantages et des inconvénients des deux approches, puis décidons de la voie à suivre.

Quelles futures innovations prévoyez-vous en matière de biopsie de la prostate ?

En ce qui concerne l’approche transpérinéale, au fur et à mesure que nous nous perfectionnerons, nous pourrons le faire de mieux en mieux en clinique, et je pense qu’il y aura moins de cas à faire au bloc opératoire. Il y aura toujours des biopsies qui seront faites en salle d’opération. Même si vous le faites par voie transrectale, il y a des patients qui ne peuvent tout simplement pas le tolérer, donc je ne pense pas que cela disparaîtra complètement. Mais à mesure que nous comprendrons mieux quels patients peuvent le tolérer, nous pourrons en amener de plus en plus à la clinique. Je pense qu’il y aura de plus en plus de reconnaissance des patients que nous pouvons traiter en toute sécurité par voie transrectale et de ceux que nous devons vraiment traiter par voie transpérinéale. Au fur et à mesure que les gens commencent à utiliser différents instruments, ils ont une meilleure idée, dans le monde réel plutôt que sur papier, de ce qui sera réellement utile dans la pratique clinique de routine. Je pense que nous aurons une meilleure idée des patients que nous devons biopsier. Nous avons parlé des effets secondaires de la biopsie, mais la meilleure façon d’avoir moins d’effets secondaires chez les patients biopsiés est de ne pas subir de biopsie. Lorsque j’ai terminé ma formation pour la première fois, il y avait une approche instinctive pour biopsier tout le monde qui avait un PSA élevé. C’est parti, pour une bonne raison. Nous devons déterminer si tous les patients ont besoin d’une biopsie, en particulier les patients qui ont des IRM négatifs, des biomarqueurs normaux, et en particulier les patients qui ont déjà subi des biopsies. Je ne dis pas que je sais qui devrait et ne devrait pas subir une biopsie, mais je sais, je vois des patients et je pense, pouvons-nous éviter la biopsie de ce patient ? Il se passe beaucoup de choses passionnantes avec l’échographie en ce moment, où l’échographie peut fournir des cibles potentielles. L’IRM continue d’évoluer rapidement, ce qui nous fournira également des cibles. Et je pense que l’une des questions avec lesquelles nous nous débattons est, pouvons-nous réellement biopsier la cible et non la prostate entière ? probablement le plus sûr.

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