Les bases du diagnostic du mélanome | page médicale aujourd’hui

“Medical Travel” est un ensemble de ressources cliniques évaluées par des pairs pour l’équipe médicale et les patients dont ils s’occupent. Chaque épisode de ce voyage en 12 parties à travers un état pathologique contient un guide du clinicien téléchargeable/imprimable et une ressource pour le patient. Les « parcours médicaux » tracent un chemin à chaque étape pour les médecins et les patients et fournissent des ressources et un soutien continus, tandis que l’équipe de soins suit le cours d’une maladie.

Un diagnostic précis du mélanome a des implications considérables pour les patients et les cliniciens. La plupart des patients ont une maladie à un stade précoce hautement curable au moment du diagnostic initial. Un diagnostic précis évite les retards inutiles qui peuvent permettre à la maladie de progresser vers un état moins curable.

La précision du diagnostic permet également d’éviter les tests inutiles, les traitements inefficaces, ainsi que les coûts et la morbidité associés. Les diagnostics erronés de mélanome représentent plus de poursuites pour faute professionnelle en pathologie et en dermatologie que tout autre type de cancer, à l’exception du cancer du sein.

technique de biopsie

Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommande trois types de biopsies excisionnelles pour les lésions pigmentées suspectes : elliptique, perforée et soucoupe (rasage en profondeur). L’excision devrait entraîner des marges négatives étroites de 1 à 3 mm. Des marges plus larges sont déconseillées en raison de leur potentiel d’interférer avec la cartographie lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle. L’orientation de la biopsie doit refléter les considérations de planification du traitement, c’est-à-dire l’orientation longitudinale avec les extrémités parallèles aux vaisseaux lymphatiques.

La biopsie excisionnelle peut être indésirable ou inappropriée pour certains sites, tels que le visage, la paume des mains, la plante des pieds, ou sous l’ongle ou l’ongle du pied, ainsi que pour les lésions étendues. Dans de tels cas, une aiguille pleine épaisseur ou une biopsie incisionnelle est une alternative acceptable, à condition que la procédure permette une microstadification précise de la tumeur primaire et n’interfère pas avec la planification du traitement. Une biopsie superficielle par rasage peut compromettre le diagnostic et l’évaluation de l’épaisseur de Breslow, mais est acceptable pour les lésions peu suspectes.

Il n’existe aucune preuve convaincante suggérant qu’un type de biopsie excisionnelle est supérieur aux autres. Une méta-analyse récente examinant la relation entre la technique de biopsie et quatre résultats de mélanome a montré une augmentation faible mais significative de la mortalité toutes causes confondues avec les biopsies à l’emporte-pièce. Cependant, aucune association n’a été observée avec les autres résultats, et les auteurs ont conclu que la découverte était “probablement due à la petite taille des échantillons et aux différences démographiques dans les études incluses”.

rapport de pathologie

Un rapport de pathologie doit inclure toutes les informations “essentielles”. Le NCCN recommande que le rapport inclue l’épaisseur de Breslow, l’état de l’ulcération, le taux de mitose, l’état des marges profondes et périphériques, la présence ou l’absence de microsatellites, la desmoplasie pure (le cas échéant) et le niveau de Clark pour les lésions non ulcérées ≤ 1,0 mm avec un taux de mitose indéterminé . Le taux mitotique doit être déterminé dans la mesure du possible en raison de son importance émergente en tant que prédicteur indépendant des résultats. L’American Academy of Dermatology recommande plusieurs autres types d’informations, notamment la phase de croissance verticale, les lymphocytes infiltrant la tumeur et la régression.

Plusieurs études ont exploré les facteurs prédictifs de survie dans le mélanome. Trois facteurs spécifiques à la tumeur ont systématiquement émergé de ces études : l’épaisseur de Breslow, l’ulcération et le taux de mitose. Des analyses multivariées ont confirmé que les trois sont des prédicteurs indépendants des résultats.

La reconnaissance que les mutations génétiques sont à l’origine de l’évolution et de la progression des tumeurs a transformé le traitement du cancer, y compris le mélanome. Cependant, l’évaluation génomique a un rôle limité dans la caractérisation d’un mélanome primaire, selon le NCCN. L’hybridation génomique comparative ou l’hybridation in situ par fluorescence pourrait être utile pour détecter des mutations spécifiques dans des lésions d’histologie incertaine. Les tests génétiques de routine des tumeurs primaires en dehors des essais cliniques ne sont pas recommandés.

terminologie clé

Reconnaître et comprendre les termes clés associés au mélanome facilitera la compréhension et l’interprétation d’un rapport et aidera à transmettre les informations de diagnostic et de stadification et les implications pour les patients atteints de mélanome.

Niveau Clark

Le système original pour décrire la profondeur de l’invasion, les niveaux de Clark restent utilisés comme méthode standardisée pour transmettre l’agressivité ou le risque de mélanome. Le système caractérise le niveau d’invasion par rapport aux couches cutanées.

  • Niveau 1 : Confiné à l’épiderme (in situ)
  • Niveau 2 : invasion de cellules individuelles ou de petits groupes dans le derme papillaire
  • Niveau 3 : Remplissage et expansion dans le derme papillaire
  • Niveau 4 : Invasion du derme réticulaire
  • Niveau 5 : Invasion de la graisse sous-cutanée

Profondeur (ou épaisseur) Breslow

Successeur de Clark Levels en tant que système de classification plus précis, Breslow Depth utilise l’épaisseur réelle mesurée d’une lésion de mélanome pour refléter le stade de la maladie et la probabilité de propagation. Alexander Breslow a soutenu son système avec des preuves que des mélanomes plus minces étaient associés à une meilleure survie et à un risque plus faible de métastases régionales ou distantes.

Introduit comme une classification en cinq étapes, le système de Breslow a évolué au fil du temps et comprend actuellement quatre catégories ou niveaux.

  • Niveau 1 : ≤0,75 mm (Clark II)
  • Niveau 2 : 0,76-1,50 mm (Clark III)
  • Niveau 3 : 1,51-4,0 mm (Clark IV)
  • Niveau 4 : ≥4,0 mm (Clark V)

stade de la maladie

Le stade fait référence à l’étendue du cancer au moment du diagnostic. Le stade varie de 0 à IV et peut inclure des lettres de A à D pour définir plus précisément le stade (épaisseur ou profondeur, état de l’ulcération et étendue de l’atteinte des ganglions lymphatiques, le cas échéant). En général, des chiffres et des lettres plus élevés reflètent une maladie plus étendue ou avancée (risque plus élevé de métastases). Une évaluation précise du stade est essentielle pour la planification du traitement.

  • Stade 0 : Limité à l’épiderme (in situ)
  • Stade I : Localisé, peau uniquement, mince
  • Stade II : localisé, mais plus épais que le stade I
  • Stade III : propagation à un ou plusieurs ganglions lymphatiques, métastases en transit (sous-cutanées) ou microsatellites
  • Stade IV : métastases à distance, y compris les ganglions lymphatiques non régionaux

Le stade III est particulièrement hétérogène en termes d’épaisseur et d’étendue de l’envahissement ganglionnaire. Les patients présentant des ganglions lymphatiques régionaux palpables, une maladie en transit (entre la tumeur primaire et le bassin ganglionnaire régional) ou des microsatellites (amas ou nids de mélanocytes néoplasiques séparés par un derme normal) ont un mélanome de stade III. Les différentes sous-étapes sont associées aux lettres AD, reflétant un degré croissant d’envahissement et de risque. De même, les stades IA et IB représentent différents degrés de potentiel métastatique au sein de la maladie à un stade précoce. Consulter le pathologiste si des détails ou des interprétations ne sont pas clairs (sous-stades).

ulcération

L’ulcération fait référence à toute perte d’épiderme sur toute l’épaisseur recouvrant toute partie d’une lésion de mélanome et doit être déterminée à partir de la biopsie initiale. En général, l’ulcération est un facteur pronostique négatif.

Sous-type histologique

Contrairement à d’autres types de cancer, l’histologie du mélanome est souvent absente des rapports de pathologie. Le manuel de stadification de l’American Joint Committee on Cancer ne mentionne pas le sous-type histologique du mélanome. Le manque d’attention à l’histologie est enraciné dans l’hypothèse que tout risque accru associé à l’histologie est confondu par les effets de l’épaisseur de la lésion et de l’état de l’ulcération. Cependant, certains cliniciens considèrent toujours le sous-type histologique comme un élément clé du diagnostic du mélanome et du signalement de la pathologie.

Quatre sous-types principaux ont été identifiés :

  • Mélanome à propagation superficielle : représente environ 70 % de tous les mélanomes et se trouve couramment sur le tronc et les extrémités proximales ; principalement épidermique et caractérisée par une croissance horizontale lente
  • Mélanome nodulaire : représente 15 à 20 % des mélanomes et se présente sous la forme d’une masse ferme ou d’un nodule qui s’élève au-dessus de la surface de la peau ; plus fréquent chez les personnes à peau claire et âgées et a une croissance et une prolifération verticales plus rapides par rapport aux autres histologies
  • Mélanome desmoplasique : Apparaît sous la forme d’une plaque ferme, souvent sur le visage ou le cuir chevelu, plus fréquente chez les personnes âgées.
  • Mélanome à lentigo malin : un type de mélanome associé à une exposition chronique au soleil ; apparaît souvent comme une tache brune irrégulière sur la tête ou le cou des patients âgés ; évolue du lentigo maligna (maladie in situ) au mélanome lentigo maligna lorsque des caractéristiques invasives apparaissent
  • Mélanome lentigineux acral : généralement un type rare de mélanome, mais plus fréquent chez les personnes à la peau plus foncée ; survient à des sites atypiques, tels que les paumes, la plante des pieds, le bout des doigts et sous les ongles (sous-unguéale)

Une revue rétrospective récente a fourni des preuves suggérant que le sous-type histologique de mélanome peut influencer les résultats. Limitée aux deux sous-types histologiques les plus fréquents (superficiel et nodulaire à diffusion), l’analyse a inclus 118 508 cas de mélanome de stade I-III diagnostiqués entre 1973 et 2013 (base de données nationale SEER) et un groupe témoin de cohorte unique de 1621 patients. Les données des deux sources ont montré que l’histologie nodulaire était un prédicteur indépendant d’une pire survie.

études d’imagerie

L’imagerie de routine n’est pas recommandée pour le mélanome de stade 0, I ou II. L’imagerie pour les sous-groupes de stade III peut être envisagée pour établir les caractéristiques tumorales de base, détecter les métastases distantes cliniquement occultes et évaluer le potentiel de métastases distantes.

Cependant, les données disponibles suggèrent que l’imagerie en coupe a une capacité limitée à détecter la maladie métastatique au moment du diagnostic de la maladie de stade III. L’imagerie est surtout utile en complément de la biopsie du ganglion sentinelle et dans la planification et l’évaluation du traitement.

Test de laboratoire

Les tests sanguins de routine ne sont pas recommandés pour les patients atteints de mélanome in situ, de stade I ou de stade II. Les tests de laboratoire sont le plus souvent utilisés pour aider à planifier le traitement et à évaluer la réponse au traitement.

Lisez les épisodes précédents de cette série :

Partie 1: Mélanome : épidémiologie, diagnostic et traitement

Partie 2 : Reconnaître le mélanome : qu’est-ce que c’est et ce qu’il n’est pas ?

  • Charles Bankhead est un rédacteur en chef en oncologie qui couvre également l’urologie, la dermatologie et l’ophtalmologie. Il a rejoint MedPage Today en 2007. Suivre

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